דחיית תביעת סיעוד היא דבר שמתרחש כל יום. אנשים רבים מפקידים כספים לטובת הביטוח במשך שנים, מתוך אמונה כי ביום שיזדקקו לעזרת הביטוח הסיעודי הם יקבלו את התמיכה. אך בפועל הם מגלים כי חברות הביטוח, ואפילו הביטוח הלאומי וקופות החולים מערימות עליהם קשיים.
הדרך הטובה להתמודדות עם הבעיה היא להגיש תביעה באמצעות עורך דין לתביעות סיעוד. אתם רוצים שתביעתכם תאושר ולא תדחה. נכון, ישנם דרכים להתמודד עם דחייה, אך מראש נרצה להימנע מכך. ולכן חשוב לעשות זאת עם עורך דין ביטוח סיעודי.
במאמר זה נדבר על תביעות סיעוד, והמקרים של דחיית תביעת סיעוד של קופת החולים או דחיית תביעת סיעוד על ידי חברת הביטוח.
קצת על חולים סיעודיים
האסוציאציה הראשונה שעולה לנו בראש כאשר אנו מדברים על חולים סיעודיים היא אנשים מבוגרים. ובהחלט רוב החולים הסיעודיים הם אנשים בגיל מבוגר. אך גם צעירים עשויים לחלות או לעבור תאונות שונות, שבעקבותיהן יזדקקו לטיפול סיעודי. וזה יכול להתרחש גם בעקבות מחלות מולדות.
על פי נתוני הביטוח הלאומי יש בישראל למעלה מ 350,000 חולים סיעודיים הזכאים לקצבאות הביטוח הלאומי. עלות הטיפול הסיעודי עשויה להגיע לסכומים גבוהים מאוד, ולא מומלץ להסתמך על הביטוח הלאומי המעניק קצבאות מינימליות. ומסיבה זו רבים מבטחים את עצמם באופן פרטי, דרך קופות החולים או חברות הביטוח.
חברות הביטוח הן עסק לכל דבר, המטרות שלהן הן כלכליות. כמו כל עסק, הן רוצות למקסם את ההכנסות ולצמצם את ההוצאות. מקסום ההכנסות נעשה באמצעות מכירת פוליסות ביטוח. ואילו צמצום ההוצאות נעשה באמצעות מדיניות קשוחה של קריטריונים לאישור התביעה. ולצד המדיניות הקשוחה, נראה כי חברות הביטוח עושות הכל על מנת להתיש את המבוטחים.
ישנה טענה בציבור כי חברות הביטוח פועלות ב“שיטת מצליח“. הן דוחות את התביעות במהירות בתקווה שהמבוטח יוותר. ולכן רבים מבינים כי הם צריכים את עזרתו של עורך דין תביעות סיעוד.
דחיית תביעת סיעוד
למרות ההבדלים בין הפוליסות, באופן כללי הדברים מתנהלים באופן הבא: אדם מוגדר כחולה סיעודי על פי ההגדרות הבאות:
- כאשר אינו מסוגל לבצע 3 מתוך ששת פעולות היום יום הבסיסיות (קימה, שכיבה, התלבשות, התפשטות, רחצה, אכילה ושתייה, שליטה על הסוגרים).
- או תשוש נפש הזקוק להשגחה.
רבים מגישים את התביעות בצורה תמימה, ומצפים כי מייד חברת הביטוח תעניק להם את הקצבה המגיעה להם. אך הם מופתעים לגלות דחיית תביעת סיעוד. וזהו הרגע שבו הם מחפשים עורך דין לתביעת סיעוד.
קרוב למחצית התביעות נדחות באופן אוטומטי, אך לא תמיד הנימוקים של חברת הביטוח באמת מוצדקים. לכן חשוב לבדוק את תנאי הפוליסה ואת הדחייה באמצעות עורך דין המנוסה בתביעות מסוג זה. ניתן לערער על החלטת חברת הביטוח, ובמידת הצורך לפנות לבית המשפט.
דחיית תביעת סיעוד על ידי חברת הביטוח
דחיית תביעת סיעוד על ידי חברת הביטוח, כמו גם דחיית תביעת סיעוד של קופת החולים יכולה להתבצע בנימוקים שונים, ובדרך כלל הם אחד מחמשת הנימוקים הבאים:
- המבוטח אינו עונה על ההגדרה של חולה סיעודי כפי שהיא מופיעה בפוליסת הביטוח.
- הפרה של חובת הגילוי – אם הסתרתם מידע מחברת הביטוח לגבי מחלה או מצב רפואי, זהו יכול להיות הנימוק שלהם לדחיית הבקשה.
- המבוטח נכנס תחת אחד מסעיפי ההחרגה – חברות הביטוח נוהגות להכניס סעיפים המתארים מקרים שבהם אין כיסוי ביטוחי. למשל מצב סיעודי שנגרם בעקבות פגיעה עצמית או מום מולד אינם מכוסים בביטוחים.
- אירוע ביטוחי שהתרחש בטרם ההצטרפות לפוליסה.
- התיישנות התביעה – פוליסת הביטוח קובעת את תקופת ההתיישנות לצורך הגשת התביעה, בדרך כלל מדובר על 3 שנים.
עורך דין תביעות סיעוד יבדוק את הפוליסה ויבדוק את הדחייה, וימצא את דרכי הפעולה הנכונות.
דחיית תביעת סיעוד של קופת החולים
בין אם זו חברת הביטוח או קופת החולים, על הגורמים המבטחים לנמק את סיבת הדחייה ואף חלה עליהן חובת ההוכחה. למשל במידה והגורם המבטח יטען כי המבוטח הסתיר מידע רפואי, עליה להוכיח כי הסתיר מידע בזדון. וגם אם היה חסר מידע, עדיין יש מקום לדיון בשאלת הקשר בין אותו מידע לבין המצב הסיעודי. חברת הביטוח קודם כל תדחה את התביעה, אך אם אין קשר אתם צפויים לנצח בבית המשפט.
במקרים רבים סיבת הדחייה היא הטענה שהמקרה אינו מקרה סיעודי. חברות הביטוח בוחנות את רמת התפקוד של המבוטח, ולצורך כל הן ישלחו רופאים לביתו אשר יבחנו את יכולותיו לבצע פעולות שונות. ובמקרים רבים הן גם יעסיקו חוקרים פרטיים על מנת לעקוב אחר המבוטח ולנסות לתעד אותו מבצע פעולות שלכאורה אינו יכול לעשות.
כמובן שהונאת חברת הביטוח אינה חוקית. אך לצערנו אנו רואים כי במקרים רבים הרופאים רושמים דיווחים המזלזלים בקשיים התפקודיים של המבוטח. הם יכולים לטעון כי אין בעיה בסוגרים, למרות כי ברור כי המבוטח עושה שימוש בחיתולים או מוצרי ספיגה אחרים.
עורך דין לתביעת סיעוד
כפי שהבנתם חברות הביטוח מערימות קשיים רבים על המבוטחים. ולכן כדאי להגיש את התביעה באמצעות עורך דין לתביעת סיעוד. עורך דין אילן בנימיני ילמד את המקרה, יבדוק את התיק הרפואי ובמידת הצורך ייעזר בחוות דעת של רופאים מומחים לצורך הגשת התביעה או הערעור על החלטת חברת הביטוח.
למשרדינו ניסיון רב בתביעות על נזקי גוף, תביעות סיעוד, תביעת נזיקין עירייה, ביטוח לאומי סיעוד, עורך דין תאונות דרכים, החמרת מצב נכות כללית ותביעות רשלנות רפואית. אילן בנימיני בפייסבוק
