עורך דין תביעות ביטוח
כשחברת הביטוח דוחה, מושכת זמן או מקצצת

מתי צריך עורך דין תביעות ביטוח

עורך דין תביעות ביטוח נדרש בשלושה מצבים. כשחברת הביטוח דחתה את התביעה כולה או חלק ממנה, כשהיא מושכת זמן בבקשות חוזרות למסמכים, וכשההצעה שלה נמוכה ממה שהפוליסה מבטיחה. בכל אחד מהם יש מועד שרץ, ולכן כדאי לבדוק את התיק לפני שמשיבים לחברה.

תביעה נגד חברת ביטוח שונה מכל הליך מול המדינה. חברת ביטוח אינה גוף ציבורי. היא חברה עסקית שגובה פרמיה כל חודש, ומשלמת רק כשהתביעה עומדת בהגדרות שבפוליסה. מבוטח שמגיש תביעה פעם אחת בחיים עומד מול מחלקת תביעות שמטפלת באלפי תיקים, מכירה כל סעיף בפוליסה, ויודעת היטב מה חסר בתיק. כשהתיק חסר, החברה לא תשלים אותו בשבילכם. זו הסיבה שעורך דין תביעות ביטוח מתחיל כמעט תמיד מהפוליסה ומהמסמכים, ולא ממכתב איום.

יש מבוטחים שפונים אלינו לפני שהגישו דבר, כדי שהתביעה תוגש נכון כבר בפעם הראשונה. ויש שמגיעים עם מכתב דחייה ביד ותחושה שמשהו לא בסדר. בשני המקרים השאלה הראשונה זהה, מה בדיוק מבטיחה הפוליסה, ומה בדיוק נטען נגדכם. ההבדל בין דחייה מוצדקת לדחייה שאפשר להפוך נמצא כמעט תמיד בפרטים, בהגדרה של מקרה הביטוח, בשאלון שמילאתם כשהצטרפתם, ובמה שהחברה ידעה עליכם באותו זמן.

וחשוב לומר גם את הצד השני. לא כל דחייה כדאי להילחם בה. לפעמים הבדיקה הכנה מראה שהתביעה אינה עומדת בהגדרה, ושהמשך ההליך יעלה יותר ממה שיחזיר. עורך דין שאומר את זה כבר בשיחה הראשונה מאפשר למבוטח להחליט על סמך תמונה אמיתית ולא על סמך תקווה. זו גם הדרך שבה אנחנו רואים את הבדיקה הראשונה של כל תיק במשרד עו״ד אילן בנימיני.

אילו ביטוחים אישיים מגיעים למחלוקת מול חברות הביטוח

רוב המחלוקות מול חברות הביטוח נוגעות לביטוחים אישיים שמכסים את הגוף והבריאות, ביטוח סיעודי, ביטוח אובדן כושר עבודה, ביטוח תאונות אישיות, ביטוח בריאות ומחלות קשות, ביטוח חיים ופוליסות קבוצתיות כמו פוליסת הסיעוד של נכי צה״ל. בכל אחד מהם ההגדרה של מקרה הביטוח שונה, וגם הסיבות הנפוצות לדחייה.

עורך דין נגד חברות ביטוח צריך להכיר את סוג הפוליסה לפני שהוא מכיר את חברת הביטוח. בביטוח סיעודי השאלה היא כמה פעולות יומיומיות המבוטח אינו מסוגל לבצע בעצמו. באובדן כושר עבודה השאלה היא אם המבוטח יכול לחזור לעיסוק שלו או לעיסוק סביר אחר, לפי ההגדרה שבפוליסה. בתאונות אישיות השאלה היא מה נחשב תאונה ומה נחשב מחלה. כל אחת מהשאלות האלה מוכרעת לפי תיעוד רפואי, ולא לפי תחושה.

חלק מהמקרים נוגעים בכמה גורמים בבת אחת. מי שנפגע בתאונה יכול להיות זכאי לפיצוי מצד שלישי, לגמלה מהמדינה ולתגמולים מפוליסה פרטית, וכל אחד מהם בהליך נפרד, והגשת תביעה לביטוח סיעודי לצד גמלה מהמדינה היא דוגמה מוכרת. כשהמקרה מורכב כך, כדאי למפות כבר בשיחה הראשונה את כל הגורמים, כדי שאף זכות לא תישכח בדרך. מי שנפגע בגופו יכול לקרוא גם על עבודה של עורך דין נזקי גוף, ומי שמתנהל במקביל מול המדינה ימצא מידע על ייצוג מול המוסד לביטוח לאומי.

למה חברות ביטוח דוחות תביעות, ומה מהטענות אפשר להפוך

רוב הדחיות נשענות על אחת מחמש טענות. אי גילוי של מצב רפואי בשאלון, החמרת סיכון שלא דווחה, סייג בפוליסה, טענה שהמקרה אינו עומד בהגדרה, וטענה שהמבוטח לא מסר מסמכים. לכל אחת מהן יש תנאים בחוק, וכשהתנאים לא מתקיימים, הטענה נופלת.

מכתב דחייה נראה לרוב סופי. הוא כתוב בשפה משפטית, מצטט סעיפים ומסתיים במשפט שהתיק נסגר. אבל מכתב דחייה הוא עמדה של צד אחד, לא פסק דין. חוק חוזה הביטוח, התשמ״א-1981, קובע לכל אחת מהטענות הנפוצות תנאים ברורים, ובפועל חלק לא קטן מהטענות אינו עומד בהם. עו”ד תביעות ביטוח קורא את המכתב כרשימה של טענות שאפשר לבדוק אחת אחת.

הנה הטענות שחוזרות שוב ושוב במכתבי דחייה, ומה החוק אומר על כל אחת מהן. הרשימה אינה מחליפה בדיקה של התיק, אבל היא עוזרת להבין מה עומד מאחורי הניסוח.

טענה חמישית שכדאי להכיר היא הכשלת בירור החבות. לפי סעיף 23, על המבוטח למסור את המידע והמסמכים הדרושים בתוך זמן סביר, ולפי סעיף 24 מסירה מאוחרת פוגעת בזכות רק אם היא באמת מנעה מהחברה לברר את חבותה או הכבידה עליה, ולא כשהאיחור נבע מסיבות מוצדקות. לכן חשוב לתעד כל מסמך שנמסר, מתי ולמי.

יש עוד דבר אחד שמבוטחים רבים אינם יודעים. סוכן הביטוח שתיווך את הפוליסה נחשב, לעניין המשא ומתן ולעניין חובת הגילוי, שלוחה של חברת הביטוח. סעיף 33 לחוק קובע שידיעת הסוכן לגבי העובדות הנכונות של עניין מהותי היא כידיעת החברה. אם סיפרתם לסוכן על מצב רפואי והוא לא רשם אותו, זו נקודה שמשנה את התמונה.

חובת הגילוי והמצב הרפואי הקודם, מה החוק באמת אומר

חברת ביטוח שגילתה שתשובה בשאלון לא הייתה מלאה, אינה פטורה אוטומטית. לפי סעיף 7(ג) לחוק, אם המקרה קרה לפני שהחוזה בוטל, היא חייבת בתגמולים מופחתים ביחס שבין הפרמיה שהייתה נגבית לבין הפרמיה שנגבתה. פטור מלא יש רק במרמה, או כשמבטח סביר לא היה מבטח בכלל.

זו הטענה הנפוצה ביותר בביטוחי בריאות, סיעוד ואובדן כושר עבודה, ולכן כדאי להבין אותה לעומק. כשמצטרפים לפוליסה, חברת הביטוח מציגה שאלון רפואי. תשובה שאינה מלאה וכנה לשאלה בעניין מהותי מאפשרת לחברה לבטל את החוזה בתוך 30 יום מהיום שנודע לה, כל עוד לא קרה מקרה הביטוח. אבל ברגע שהמקרה כבר קרה, הדין משתנה, והתוצאה תלויה בשאלות עובדתיות שאפשר לבדוק.

מה זה אומר בפועל. מבוטח שקיבל מכתב דחייה בגלל מחלה שלא צוינה בשאלון, צריך לבדוק קודם כל מה בדיוק נשאל. שאלה ספציפית על אבחנה מסוימת שונה משאלה גורפת על כל טיפול רפואי אי פעם. אחר כך בודקים אם הייתה למחלה הזו השפעה על מקרה הביטוח. מי שלא דיווח על בעיה אורתופדית ישנה, ותובע היום בגלל מחלה שאין לה קשר אליה, נמצא במקום אחר לגמרי ממי שלא דיווח על המחלה שבגללה הוא תובע.

ולבסוף בודקים מה החברה ידעה. פעמים רבות המידע היה בתיק הרפואי שהחברה ביקשה בעת ההצטרפות, או שהמבוטח סיפר לסוכן. במצבים כאלה סעיף 8 שולל מהחברה את הטענה כולה, אלא אם הייתה מרמה. זו הבדיקה שעורכי דין תביעות ביטוח עושים לפני שהם קובעים אם יש תיק, וזו הבדיקה שקובעת אם מדובר בדחייה מלאה, בהפחתה, או בתשלום מלא.

המועדים שבחוק, מתי חברת הביטוח חייבת לשלם ועד מתי אפשר לתבוע

חברת ביטוח חייבת לשלם בתוך 30 יום מהיום שהמידע והמסמכים הדרושים בידיה, וסכום שאינו שנוי במחלוקת בתום לב בתוך 30 יום מהגשת התביעה. ההתיישנות היא 3 שנים מקרות המקרה, ו-5 שנים בביטוח חיים, בריאות וסיעוד בפוליסות שנכרתו או חודשו מ-25.11.2020. הגשת התביעה לחברה אינה עוצרת את המניין.

המועדים הם המקום שבו מבוטחים מפסידים כסף בלי לשים לב. תביעה מוגשת, החברה מבקשת מסמך ועוד מסמך, הצדדים מתכתבים, ובינתיים השעון של ההתיישנות ממשיך לרוץ. החוק עצמו מכיר בסכנה הזו, ובפוליסות החדשות הוא מחייב את החברה להתריע בכתב לפני שהמועד נגמר. אבל ההתרעה אינה מחליפה מעקב שלכם אחרי התאריכים.

לצד המועדים יש סנקציה שחשוב להכיר. לפי סעיף 28א, כשחברה בביטוחים אישיים לא שילמה במועד תגמולים שלא היו שנויים במחלוקת בתום לב, בית המשפט יחייב אותה בריבית מיוחדת בשיעור של עד פי 20 מהריבית הצמודה. בביטוח סיעודי החוק מחמיר עוד יותר, ובית המשפט יחייב ריבית שלא תפחת מפי 10 מאותה ריבית, אלא אם החליט אחרת מטעמים מיוחדים. זו אחת הסיבות שבגללן כדאי לתעד כל מסמך שנמסר ואת תאריך מסירתו.

שימו לב גם לנקודה שמבלבלת רבים. התיישנות של תביעת ביטוח שונה מהתיישנות של תביעת נזיקין רגילה, ושונה מהמועדים מול גופים ציבוריים. מי שנפגע בתאונת עבודה, למשל, מתנהל לעיתים במקביל מול חברת ביטוח, מול המעסיק ומול המדינה, ולכל אחד מהם שעון משלו. לכן כדאי לבנות לכל תיק טבלת מועדים אחת שמרכזת את כולם, ולא להסתפק במועד של ההליך הראשון.

איך בונים תביעה נגד חברת ביטוח, שלב אחרי שלב

תביעה נגד חברת ביטוח, עם עורך דין תביעות ביטוח או בלעדיו, נבנית בשישה שלבים. קריאת הפוליסה וההגדרות, בניית התיעוד הרפואי סביב ההגדרה, הגשה או השגה מסודרת לחברה, מעקב אחרי המועדים, ואם אין תשובה מספקת, תלונה לרשות שוק ההון או תביעה בבית המשפט. ברוב התיקים העבודה החשובה נעשית לפני שמישהו מגיע לבית משפט.

השלב הראשון והשני הם העבודה החשובה בתיק, וכדאי להשקיע בהם את רוב הזמן. תיק שנבנה נכון כבר בהגשה הראשונה מקצר את כל מה שבא אחריו, ולעיתים מייתר אותו. מבוטח שהגיש לבד עלול להחזיק תיעוד מפורט מאוד שפשוט לא עונה על השאלה שהפוליסה שואלת, ולכן אנחנו מתחילים כל בדיקה מההגדרה שבפוליסה.

תלונה לרשות שוק ההון או תביעה בבית משפט

תלונה ליחידה לפניות הציבור ברשות שוק ההון היא הליך מול הרגולטור, בלי לפתוח הליך משפטי, שמתאים בעיקר למחלוקת על פרשנות הפוליסה או על התנהלות החברה. תביעה בבית המשפט מתאימה למחלוקת רפואית או עובדתית, ולמצבים שבהם ההתיישנות מתקרבת. היחידה לא תטפל, למעט במקרים חריגים, במי שכבר פנה לערכאות.

הרבה מבוטחים שואלים אם אפשר לוותר על עורך דין נגד חברות ביטוח ולהסתפק בתלונה. התשובה תלויה בסוג המחלוקת. היחידה לפניות הציבור מטפלת בתלונות על חברות ביטוח, על סוכנים ועל גופים מפוקחים אחרים. התלונה מועברת לגוף המפוקח, שצריך להשיב בתוך 30 יום ולשלוח העתק ליחידה. אם התשובה לא מספקת, צריך לפנות ליחידה שוב, אחרת הבירור לא ממשיך. את התלונה מגישים במערכת המקוונת של רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון או בטופס התלונה בתחום הביטוח שהרשות מפרסמת, ומצרפים את המסמכים הרלוונטיים.

הבחירה בין המסלולים אינה טכנית. תלונה אינה מחליפה את הזכות לתבוע בבית המשפט, אבל הזמן שעבר בבירור התלונה הוא זמן שבו ההתיישנות המשיכה לרוץ, כפי שסעיף 31א מזכיר. לכן לפני שבוחרים במסלול התלונה בלבד, בודקים כמה זמן נשאר. עו”ד תביעות ביטוח יודע לומר בשיחה אחת איזה מסלול מתאים לתיק, ומה הסיכון בכל אחד מהם.

איך בוחרים עורך דין לתביעות ביטוח, ומה שואלים בשיחה הראשונה

עורך דין לתביעות ביטוח טוב מתחיל מהפוליסה ומהתיעוד הרפואי, אומר כבר בשיחה הראשונה מה הסיכוי ומה הסיכון, ומציג הסכם שכר טרחה בכתב שברור על מה הוא מחושב. כדאי לבחור במי שמכיר את סוג הפוליסה שלכם ואת הצד הרפואי של התיק, ולא רק את הצד המשפטי.

עורכי דין תביעות ביטוח יודעים שתביעות כאלה הן ברוב המקרים תביעות רפואיות בלבוש משפטי. השאלה אם מבוטח עומד בהגדרת סיעוד, אם הוא יכול לחזור לעיסוקו, או אם מחלה הופיעה לפני תחילת הביטוח, מוכרעת לפי מסמכים רפואיים וחוות דעת. לכן אצל עורך דין נגד חברות ביטוח ההיכרות עם השפה הרפואית חשובה לא פחות מההיכרות עם החוק, ועו"ד תביעות ביטוח שמכיר את שתיהן רואה בתיק דברים שאחרים מחמיצים. עו״ד אילן בנימיני, חבר לשכת עורכי הדין ובוגר השתלמות רפואה למשפטנים מאוניברסיטת תל אביב, עוסק כבר יותר מ-20 שנה בתיקים שבהם הצד הרפואי מכריע.

למשרד הצלחות רבות בתביעות סיעוד נגד חברות הביטוח, כפי שמפורט בדף האודות של עו״ד אילן בנימיני. תביעות סיעוד הן הדוגמה המובהקת לתיק שבו הצד הרפואי והצד המשפטי חייבים לעבוד יחד. אותה גישה, רפואית ומשפטית יחד, נכונה גם לתביעות אובדן כושר עבודה, לתאונות אישיות ולפוליסות הקבוצתיות. ומי שרוצה להכיר לעומק את הבדיקה בתביעת אובדן כושר, ימצא באתר גם מה חשוב לבדוק בחוזה אובדן כושר עבודה, ותשובות על עורך דין ביטוח סיעודי ועל ההבדל בין חברת ביטוח לקופת חולים.

ולבסוף, שאלה שעולה כמעט בכל שיחה. האם כדאי לפנות לעורך דין תביעות ביטוח לפני שהחברה בכלל החליטה? במקרים רבים כן. תביעה שהוגשה מסודרת, עם התיעוד הנכון ובניסוח שמכוון להגדרה שבפוליסה, מקצרת את הבירור ומצמצמת את הפתח לדחייה. ומי שנפגע גם בתאונה, בדרך או בעבודה, יכול לבדוק במקביל אם יש לו תביעה על תאונת עבודה מול גורמים נוספים, או צורך בעורך דין תאונות דרכים.

שאלות ותשובות

עו״ד אילן בנימיני

עורך דין בעל ניסיון של מעל 20 שנה בתיקי נזקי גוף ורשלנות רפואית, המייצג נפגעים ומבוטחים מול חברות ביטוח, מול המוסד לביטוח לאומי ומול משרד הביטחון. חבר לשכת עורכי הדין ובוגר השתלמות רפואה למשפטנים מאוניברסיטת תל אביב, כך שהצד הרפואי של התיק נבדק לצד הצד המשפטי.