עורך דין המתמחה בסיעוד יכול להעניק לכם סיוע במצבים מאוד לא נעימים בהם אתם, או קרובי משפחתכם מתמודדים עם תביעות סיעודיות כנגד הביטוח הלאומי או חברות הביטוח הפרטיות.
ביטוח סיעודי הוא דבר חשוב מאוד עבור כל אחד מאיתנו. נכון, כאשר אנחנו צעירים ובריאים אנחנו לא אוהבים לחשוב על הדברים הללו, אבל בסופו של דבר כולנו יכולים להיות חולים סיעודיים, ולפעמים מוקדם מהצפוי. אנו מאחלים לכולם בריאות ואריכות חיים, אך אין זה פותר אותנו מלקחת אחריות באמצעות רכישת פוליסת ביטוח סיעודי. הביטוח הלאומי מעניק לכם סיוע זעום בהשוואה לצרכים שעלולים להתעורר, ולכן לא מומלץ להסתמך אך ורק על הביטוח הלאומי. לא בקרנות הפנסיה ולא כאשר מדובר על ביטוח סיעודי.
מהו חולה סיעודי ?
על פי ההגדרה, חולה סיעודי הוא אדם אשר מצבו הבריאותי והתפקודי נפגע כתוצאה מליקוי קבוע או מחלה כרונית ולא מדובר במצב זמני. על מנת לענות להגדרה של חולה סיעודי יש לענות על אחד או יותר מהקריטריונים הבאים:
חולה המרותק למיטה (או לכיסא גלגלים).
חוסר שליטה בסוגרים.
קושי בהליכה.
נזדקק לסיוע ברוב הפעולות היומיומיות (קימה, שכיבה, לבישה ופשיטת בגדים, רחצה, אכילה ושתייה).
גם תשושי נפש (כמו חולי אלצהיימר) הזקוקים להשגחה נחשבים לחולים סיעודיים.
הטיפולים בחולה סיעודי הם לא דבר קל וגם יקר מאוד. חולים סיעודיים זקוקים לאחיות ומטפלות אשר יטפלו בצרכים שלהם, ולעתים מדובר בליווי 24 שעות ביממה. ובהינתן מצב רפואי שכזה, אלו מכם שרכשו פוליסת ביטוח סיעודי מגישים תביעות כנגד חברת הביטוח. זהו הרגע שבו אתם צריכים לממש את הפוליסה וסומכים על כך שחברת הביטוח תישא בהוצאות הכלכליות. אבל כאן במקרים רבים אתם מוצאים את עצמכם מופתעים בעקבות דחיית תביעת סיעוד. וזוהי הסיבה מדוע אתם זקוקים לשירותיו של עורך דין סיעוד. מישהו צריך להילחם עבור הזכויות שלכם!
דחיית תביעת סיעוד
ברגעים בהם אתם ממש צריכים את חברת הביטוח, היא עלולה לאכזב אתכם ולדחות את תביעת הביטוח הסיעודי. ישנם דברים שונים שחברות הביטוח ינסו לעשות על מנת לדחות תביעת סיעוד, ואפשר להגיד שהן ינסו להיאחז בכל סיבה אפשרית על מנת לדחות את התביעה, כך שבמקרים רבים ללא עורך דין תביעות סיעוד, אתם ממש בבעיה.
אחת הטענות של חברות הביטוח יכולה להיות התכחשות לטענה כי החולה הוא סיעודי. המבחן שבו משתמשים הוא מבחן הבודק את היכולת הפיזית לבצע פעולות מסוימות, וכאן יכולים להיות מקרים בהם החולה יכול לבצע את הפעולות בשעת המבחן, אך בפועל הוא סובל מליקוי בשיפוט, חוסר התמצאות בזמן והמרחב ופגיעה בזיכרון (כמו במקרה של חולי אלצהיימר). כך שגם אם עמד במבחן ונדחה על ידי חברת הביטוח, בפועל הוא אינו יכול לבצע את אותן הפעולות.
למעשה כל רופא מומחה מטעם חברת הביטוח שישלח לביתכם, מגיע במטרה למצוא את הסיבות שיאפשרו לחברה לדחות את התביעה. הרופא יכול להיות נחמד ולגרום לכם לחשוב שהוא בא לעזור, אך לא מצבו התפקודי של החולה עומד בראש מעיניו – אלא האינטרסים של חברת הביטוח.
חברות הביטוח יכולות גם להפעיל חוקרים פרטיים על מנת לנסות להוכיח כי המבוטח אינו סיעודי.
במקרים של דחיית תביעת סיעוד יש לפנות אל עזרתו של עורך דין רפואי, להיעזר במומחים וחוות דעת רפואיות ולהילחם על הזכויות שלכם. במקרים רבים עורכי דין מצליחים להוכיח כי החולה עומד בתנאים, או לפחות מצליחים להשיג פשרות מול חברת הביטוח.
מה עושים כשחברת הביטוח דוחה את תביעתכם?
ביטוח סיעוד נועד להבטיח לכם רשת ביטחון כלכלית במקרה ותזדקקו לעזרה בביצוע פעולות יום יומיות. עם זאת, לא תמיד חברות הביטוח משתפות פעולה, ולעיתים קרובות תביעות סיעוד נדחות ללא הצדקה.
מהי דחיית תביעת סיעוד?
דחיית תביעת סיעוד מתרחשת כאשר חברת הביטוח מחליטה שלא לאשר את תביעתכם לקבלת גמלת סיעוד. הסיבות לדחייה יכולות להיות מגוונות, וביניהן:
אי עמידה בתנאי הפוליסה
ייתכן שלא עמדתם בתנאי הזכאות לתשלום גמלת סיעוד, כפי שהוגדרו בפוליסה.
חוסר שיתוף פעולה
ייתכן שלא סיפקתם לחברת הביטוח את כל התיעוד הרפואי הנדרש או לא שיתפתם פעולה באופן מלא בתהליך הבדיקה.
טעויות רפואיות
ייתכן שחברת הביטוח טוענת שהמידע הרפואי שהצגתם אינו מדויק או שלוקה בחסר.
פרשנות שונה של תנאי הפוליסה
ייתכן שחברת הביטוח מפרשת את תנאי הפוליסה בצורה שונה מכם, וטוענת שאינכם זכאים לגמלת סיעוד.
מה לעשות במקרה של דחיית תביעת סיעוד מחברות ביטוח?
אם חברת הביטוח דחתה את תביעתכם, חשוב לא להרים ידיים ולנקוט בצעדים הבאים:
1. קבלו מכתב הסבר: ראשית, דרשו מחברת הביטוח מכתב הסבר מפורט המפרט את הסיבות המדויקות לדחייה.
2. בדקו את מכתב הדחייה: קראו את מכתב הדחייה בקפידה וודאו שאתם מבינים את הסיבות לדחייה.
3. אספו ראיות: אספו את כל התיעוד הרפואי הרלוונטי, כולל חוות דעת רפואיות, תוצאות בדיקות ותיעוד רפואי נוסף.
4. התייעצו עם עורך דין: מומלץ להתייעץ עם עורך דין המתמחה בדיני ביטוח סיעוד. עורך דין יוכל לבחון את המקרה שלכם ולייעץ לכם כיצד להמשיך.
5. ערערו על ההחלטה: במידה ואתם סבורים שחברת הביטוח טעתה בהחלטתה, אתם רשאים להגיש ערעור על ההחלטה.
6. פנו לבית משפט: במידה והערעור לא התקבל, ייתכן שתרצו לפנות לבית משפט ולתבוע את חברת הביטוח.
טיפים נוספים
חשוב לפעול בהקדם האפשרי לאחר קבלת מכתב הדחייה.
שמרו על כל המסמכים הרלוונטיים הקשורים לתביעה.
אל תהססו לפנות לעזרה מקצועית.
זכרו: דחיית תביעת סיעוד אינה סוף פסוק.
עם ליווי מקצועי נכון ונחישות, תוכלו להילחם על זכויותיכם ולזכות בגמלת הסיעוד המגיעה לכם.
עורך דין סיעוד
בתור עורך דין המתעסק בתביעות סיעוד, כבר ראיתי הכל. אנו מצפים מחברות הביטוח שיתנהלו בצורה מקצועית ומכובדת, אך לפעמים השיטות בהן הן פועלות מעוררות בנו תהיות לגבי זה.
לא אחת ישנם מקרים בהם אנשים מתלוננים כי העבירו מסמכים לחברת הביטוח, וחברת הביטוח מצידה טוענת שלא קיבלה את המסמכים. לכן תמיד חשוב לתעד הכל ולקבל אישור על כל העברה של מסמך. חברות הביטוח גם לא תמיד מתנהלות בשקיפות לגבי הזכויות המגיעות לכם. פוליסת הביטוח היא מסמך ארוך למדי, המנוסח בשפה משפטית שלא תמיד ברורה לכם. ואם אינכם מודעים לזכויות שלכם, חברת הביטוח לא תרוץ אחריכם על מנת שתממשו אותם. לכן חשוב להיעזר בעורך דין מומחה לתחום. עורך דין המכיר את פוליסות הביטוח הקיימות, את החקיקה ופסקי הדין, ויודע כיצד להילחם עבורכם.
עורך דין המתמחה בסיעוד
עורך דין לענייני סיעוד מעניק לכם סיוע בכל המקרים בהם אתם מתנהלים מול הביטוח הלאומי או חברות הביטוח הפרטיות. בכל מקרה בו אתם מקבלים כתף קרה מחברות הביטוח ונותרים חסרי אונים, יש מי שיעזור לכם. יש מי שילחם מול הוועדות הרפואיות והבירוקרטיה על מנת שאתם, הוריכם או קרובי המשפחה הזקוקים לסיוע יקבלו את מה שמגיע להם.
עו”ד רשלנות רפואית אילם בנימיני מעניק לכם מבחר שירותים בתחומי ביטוח סיעודי, ייצוג נכי צה”ל, הפרת סודיות רפואית, תביעות מעסיקים ועוד. משרדינו נמצא ברחוב יגאל אלון 94 ב’, תל אביב. שמרו על קשר גם בפייסבוק.
עורך דין סיעוד | דחיית תביעת סיעוד | ייצוג מול המוסד לביטוח לאומי טלפון | דחיית תביעת סיעוד מחברות ביטוח
