עורך דין תביעות סיעוד עומד לשירותכם בעת הגשת תביעות ביטוח סיעודיות ומימוש זכויותיכם, כמו גם סיוע בהתמודדות מול חברות הביטוח כאשר התביעה נדחית.
למרות שעכשיו אנו צעירים ובריאים, בחיים כל אחד יכול להגיע למצב שבו הוא יזדקק לטיפול סיעודי. מתאונות ועד מחלות דמנטיות, סיבות רבות עלולות לגרום לנו להפוך לחולים סיעודיים הזקוקים לסיוע וטיפול תומך ויקר ברמה היומיומית. זכויותינו בביטוח הלאומי מעניקות לנו עזרה מסוימת, אך היא אינה מספיקה. ולכן אנשים רבים פונים אל חברות הביטוח ורוכשים פוליסות ביטוח סיעודי פרטיות. בתקווה שחברת הביטוח תעניק להם את הסיוע במידה וחס וחלילה יזדקקו לעזרה זו בעתיד.
אנשים רבים נוהגים באחריות וחושבים על עתידם. ובמסגרת זאת הם גם דואגים לרכוש פוליסת ביטוח סיעודי. וכך במשך שנים הם משלמים את תשלומי הביטוח וסומכים על חברת הביטוח שתעמוד לצידם ביום שהם יזדקקו לעזרתם. אך בפועל דחיה סיעוד היא דבר שכיח מאוד – אחת מכל 3 תביעות סיעוד נדחית ! חברות הביטוח עשויות אף להשתמש ב חוקרים פרטיים בתביעות סיעוד, על מנת לנסות לדחות את התביעות.
אז מה עושים במקרה שבו התביעה שלכם נגד חברת הביטוח נדחית?
דחיה סיעוד
בשביל להבין כיצד חברות הביטוח דוחות את תביעות הסיעוד, חשוב להבין מי נחשב לחולה סיעודי. ישנם שני מקרים בהם אדם מוכר כחולה סיעודי; המקרה הראשון הוא כאשר החולה מוגדר כתשוש נפש. המקרה השני הוא לפי מבחן הבוחן את יכולותיו לבצע את פעולות היום יום.
תשוש נפש הוא אדם אשר יכולותיו הקוגניטיביות והאינטלקטואליות נפגעו וגרמו לפגיעה ביכולת השיפוט, הזיכרון וההתמצאות בזמן ובמרחב. זהו מצב שכיח בקרב חולים במחלות דמנטיות.
המקרה השני בודק את יכולותיו של אדם לביצוע את פעולות היום יום הבסיסיות. אדם שאינו יכול לבצע לפחות 3 מתוך הפעולות הבאות יחשב לחולה סיעודי.
- קימה ושכיבה – במהלך היום אדם נזקק לפעולות קימה ושכיבה. המבחן בוחן את יכולתו לקום ממצב ישיבה על כיסא או שכיבה על מיטה ולהתיישב בכוחות עצמו.
- להתלבש ולהתפשט – התלבשות והתפשטות היא עוד אחת מפעולות היום יום הבסיסיות. מבחן זה בודק את יכולתו של אדם לבצע פעולות אלו בעצמו.
- רחצה – המבחן בודק האם אדם מסוגל להיכנס אל המקלחת או האמבטיה ולבצע את הפעולות בעצמו.
- לאכול ולשתות – המבחן בודק את יכולתו של האדם לאכול ולשתות לבדו. המבחן אינו בודק את הכנת האוכל.
- שליטה על סוגרים – המבחן בודק האם למבוטח יכולת על שליטה על סוגרים. במידה ואדם נאלץ לעשות שימוש בקטטר, סטומה או חיתולים, הדבר נחשב כאי שליטה על הסוגרים.
- ניידות – המבחן בודק את יכולותיו של המבוטח להתנייד ממקום למקום באופן עצמאי.
מבחנים אלו הם אינם מדע מדויק ופוליסת חברת הביטוח מנוסחת בצורה המשרתת קודם כל את חברות הביטוח. כמו כן על מנת להוכיח כי מבוטח אינו מסוגל לבצע פעולה מסוימת, יש להוכיח כי אינו מסוגל לבצע 50% ממנה. לכן הדבר משאיר הרבה מקום לפרשנות. חברת הביטוח עשויה להשתמש בטיעונים שונים ל דחיה סיעוד, אך בעזרת עורך דין תביעות סיעוד תוכלו להילחם על זכויותיכם. עורך הדין מכיר את תנאי הפוליסה, מדיניות חברות הביטוח, חקיקה ופסקי דין. והוא יכול להילחם על זכויותיכם.
במסגרת נימוקי הדחייה חברות הביטוח עשויות לטעון כי המבוטח אינו נחשב למקרה סיעודי על פי הגדרות הפוליסה או טענות לגבי הסתרת מידע רפואי, על מנת להתחמק מתשלום הקצבה. כמו כן חברות הביטוח עשויות להשתמש בנימוקים שונים על מנת להתחיל את תשלום הפוליסה רק מרגע הגשת התביעה ולא מהרגע בו המבוטח הפך לסיעודי.
עורך דין תביעות סיעוד
לצערנו הרב דחיה סיעוד היא דבר שכיח. חברות הביטוח משתמשות בנימוקים שונים על מנת לדחות את התביעות הסיעודיות. לא תמיד סיבות הדחייה של חברות הביטוח מוצדקות, אך במקרים רבים הן מצליחות להתיש ולרמוס את המבוטחים – לכן חשוב מאוד לעשות בכל בעזרתו של עורך דין רפואי.
חשוב לדעת כי גם אם תביעתכם נדחתה, עדיין ניתן לערער על ההחלטה ולהילחם על זכויותיכם. ישנם גם מקרים בהם מבוטחים אינם ממששים את זכויותיהם בגלל שהם פשוט אינם מודעים להם. הרי מי מכם באמת קרא והבין את כל פרטי הפוליסה. למשל רבים אינם מודעים כי גם אם חולה סיעודי נפטר, עדיין בני משפחתו יכולים להגיש תביעה על תגמולי הביטוח שהגיעו לו בשלושת השנים שלפני הפטירה. לכן חשוב להיעזר בעזרתו של עורך דין היודע כיצד הדברים עובדים.
עורך דין תביעות ביטוח סיעודי יסייע לכם למלא את הטפסים, זאת בעזרתם רופאים מומחים ופסיכוגריאטרים. עורך הדין יסייע לאסוף את כל המסמכים הרפואיים ובניית התיק הרפואי באמצעותו תוכיחו את הזכאות לחברת הביטוח.
אם גם אתם מרגישים כי חברת הביטוח מפנה לך גם ואינה מאפשרת לכם לממש את זכויותיכם, פנו למשרדינו ואנו נעניק לכם את כל הסיוע המשפטי הנדרש. עו”ד רשלנות רפואית אילן בנימיני עומד לשירותכם.
אתם מוזמנים לבוא לפגישת ייעוץ במשרדינו – הוראות הגעה בגוגל
